Kardiyopulmoner bypass cerrahisinde del Nido ve kan kardiyopleji solüsyonlarının operatif ve postoperatif etkilerinin karşılaştırılması

Soyut

Amaç:   Kalp cerrahisinde uygulanan del Nido kardiyoplejisi (DN grubu) ile kan kardiyoplejisinin (BC grubu) operatif ve postoperatif etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntemler:   Toplam 83 hasta dahil edildi, DN grubu ve BC grubuna ayrıldı. İki grubun operatif ve postoperatif etkileri ekstübasyona kadar ilk 24 saat boyunca karşılaştırıldı. Operatif ve postoperatif tam kan sayımı (CBC), biyokimyasal değerler ve klinik parametreler karşılaştırıldı.

Bulgular:   İlk kontrol aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) seviyeleri DN grubu hastalarda operasyon boyunca daha düşüktü ( P = 0,003). DN grubunda kardiyopleji miktarı BC grubuna göre daha düşüktü ( P = 0,001). DN grubunun pompa çıkışı ve postoperatif laktat seviyesi BC grubuna göre ( sırasıyla P = 0,005, P = 0,018) daha düşüktü, aynı şekilde operasyon boyunca kullanılan NaHCO3 ( P = 0,006) ve KCl ( P = 0,001) miktarları da daha düşüktü . Aynı durum postoperatif yoğun bakım ünitesinde ilk monosit (Mo) ve ortalama korpüsküler hacim (MCV) seviyelerinde de meydana geldi ( P = 0,006, P = 0,002). Ancak, ilk glukoz seviyesi ve eozinofil (Eo) seviyesi DN grubunda daha yüksekti ( sırasıyla P = 0,011, P = 0,047).

Sonuç:   Operatif değerlendirmede, DN grubunda kardiyopleji miktarı, ilk ACT seviyeleri, pompa çıkış laktat seviyesi ve NaHCO3 ve KCl miktarları _daha düşüktü. Postoperatif değerlendirmede, DN grubunda ölçülen laktat, Mo ve MCV seviyelerinin hepsi daha düşüktü; glikoz ve Eo seviyeleri daha yüksekti.

Anahtar Kelimeler:
Havayolu Ekstubasyonu; Laktik Asit; Eritrosit Endeksleri; Glikoz; Monositler; Hedefler; Eozinofiller; Kalp Durması, Tetiklendi; Kardiyak Cerrahi Prosedürleri; Kan Hücresi Sayımı; Yoğun Bakım Üniteleri Küçük resimKısaltmalar, akronimler ve semboller ACT = Aktive edilmiş pıhtılaşma süresi HIMS = Hastane bilgi yönetim sistemi BC = Kan kardiyoplejisi ICU = Yoğun bakım ünitesi BMI = Vücut kitle indeksi KCl = Potasyum klorür CABG = Koroner arter baypas greftleme LVEF = Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu CBC = Tam kan sayımı MAC = Minimum alveoler konsantrasyon CPB = Kardiyopulmoner baypas MCV = Ortalama korpüsküler hacim DM = Diabetes mellitus Mo = Monositler DN = del Nido kardiyoplejisi MgSO4 = Magnezyum sülfat Eo = Eozinofiller NaHCO3 = Sodyum bikarbonat FiO2 = İlham edilen oksijen fraksiyonu SPSS = Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi

GİRİİŞ

Kalp cerrahisinde, operasyon sırasında oluşan miyokardiyal yaralanma, mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Kardiyopulmoner bypass (CPB) ve elektif kardiyak arrest uygulaması, cerrahlara kansız bir ortamda ameliyat yapma olanağı ve titiz çalışma için gereken değerli zamanı sağlamıştır. Ameliyat sırasında ve operasyondan önce ve sonra yeterli miyokardiyal korumanın sağlanması, başarının en önemli faktörüdür ^[1,2] . Kardiyopleji, lokal ve sistemik hipotermi gibi, miyokardiyal koruma için uzun yıllardır kalp cerrahisinde kullanılmaktadır ^[3,4] . Miyokard hasarının nedenleri global miyokard iskemisi (aort kros klemp) ve özellikle reperfüzyondur ^[5] İskemik periyodu takiben reperfüzyon, iskemik dokunun canlılığını sürdürmek için kesin bir gereklilik olmasına rağmen, aksi takdirde hayatta kalabilecek dokuya ciddi veya hatta potansiyel olarak ölümcül hasar verebilir ^[6] . Seçmeli ve kimyasal bir kardiyak arrest tekniği olan kardiyopleji, ilk olarak 1955 yılında Melrose tarafından kardiyovasküler cerrahide potasyum kardiyoplejisi olarak uygulandı ^[7] . Pittsburgh Üniversitesi’ndeki (Pittsburgh, PA) araştırmacılar, 1990’ların başında miyokardiyal koruma için yeni bir formül geliştirdiler. Pedro del Nido, Hung Cao-Danh, K. Eric Sommers ve Akihiko Ohkado liderliğindeki bu ekip, bu çözümün patentini aldı ^[8] Orijinal çözümde değişiklikler yapılmış olup, literatürde klinik uygulamada kullanımı del Nido kardiyoplejisi olarak anılmaktadır ^[9] .

Bu çalışmadaki amacımız, pompalama periyodu boyunca mekanik ventilatörün kapalı olduğu KPB uygulanan hastalarda, del Nido kardiyoplejisinin operasyon süresince ve ekstübasyona kadar geçen ilk 24 postoperatif saatteki etkilerini, kan kardiyoplejisiyle karşılaştırmaktır.

YÖNTEMLER

Bu çalışma için onay, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından 13 Temmuz 2018 tarihinde (#2018/12-06) verilmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara 1 Mayıs 2017 ile 15 Ağustos 2018 tarihleri ​​arasında pompalı KPB uygulanmıştır. Hasta dosyaları ve hastane bilgi yönetim sistemi (HIMS) kayıtları retrospektif olarak incelenmiş ve bu tarihler arasında ameliyat edilen 150 vakadan 83’ü çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastalar iki gruba ayrıldı: Del Nido kardiyoplejisi alanlar (DN grubu, n=43) ve kan kardiyoplejisi alanlar (BC grubu, n=40). El Nido ve kan kardiyoplejisinde kullanılan solüsyonun bileşenleriTablo 1. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar pompa açıkken mekanik ventilatör kapalıyken acil olmayan CPB’ye tabi tutuldu, ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde ekstübe edildi ve aynı 24 saatlik süre içinde hiçbir hasta komplikasyon yaşamadı. Dışlama kriterleri acil hastalar; pompada hiç bulunmayan veya CPB sırasında mekanik ventilatörleri açık olan hastalar; ameliyattan sonra 24 saatten fazla süre sonra ekstübe edilen hastalar; kanama diatezi, böbrek yetmezliği, kontrolsüz diabetes mellitus (DM) ve elektrolit dengesizliği olan hastalardı. Her hasta için kaydedilen bilgiler arasında yaş; cinsiyet; vücut kitle indeksi (VKİ); eşlik eden hastalıklar; sigara içip içmeme durumu; CPB süresi; kros klemp süresi; ilk ölçülen aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) seviyesi; CPB başlangıcında verilen ilk heparin miktarı ve buna karşılık gelen ACT seviyesi; protamin miktarı ve buna karşılık gelen ACT seviyesi; kullanılan kardiyopleji türü ve miktarı (mL) ve CPB başlangıcında ve sonunda laktat ve glikoz seviyesi; ameliyat süresi; ve CPB sırasında kullanılan sodyum bikarbonat (NaHCO3 _, 84 mg/mL, ampul), potasyum klorür (KCL, %7,5, ampul), magnezyum sülfat (MgSO4 _, %15, ampul), Kalsiyum Picken (kalsiyum glukonat %10), furosemid (20 mg/2 ml, ampul) ve %20 mannitol (100 ml) miktarları. Tam kan sayımı (CBC), biyokimyasal ve albümin seviyeleri, ekstübasyondan önce üretilen idrar miktarı ve ekstübasyon zamanı, ameliyattan sonraki ilk 24 saat boyunca yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kaydedildi. Operatif ve postoperatif inotropik ajanların kullanımı ve YBÜ’de postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi araştırıldı. Küçük resim

Tablo 1
Del Nido ve kan kardiyoplejisinde kullanılan solüsyonun bileşenleri.

Ameliyat, kardiyovasküler cerrahi kliniğinde iki ayrı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Tüm olgularda, antegrad kardiyopleji ve hafif sistemik hipotermi (30 ila 34 °C) ile KPB kullanıldı. Anestezi, 0,01 mg/kg midazolam, 5 ila 10 µg/kg fentanil ve 0,1 mg/kg pankuronyum ile indüklendi. Pankuronyum her yarım saatte bir sürekli olarak uygulandı. Sol radyal arter kanülasyonu yapıldı ve ardından santral venöz kateterizasyon uygulandı. Ameliyatta sevofluran 1-2 minimum alveolar konsantrasyon (MAK) kullanıldı. Mekanik ventilatör ayarları şöyleydi: FiO2 _0,5 veya %50, tidal hacim 7 ila 10 mL/kg, solunum hızı 12, inspirasyon/ekspirasyon hızı 1/2, 2 L/dk akım.

İstatistiksel Analiz

Veriler Shapiro-Wilk testi ile analiz edildi, BC ve DN kardiyopleji grupları arasındaki farkları incelemek için ise bağımsız örneklem t-testi kullanıldı. İstatistiksel parametreler ortalama±SEM olarak ifade edildi. Kategorik değişkenlerin gruplara göre dağılımı ki-kare testi kullanılarak incelendi. Kategorik değişkenlerde istatistiksel parametreler yüzde (%) ve frekans (n) olarak ifade edildi. İstatistiksel anlamlılık P <0,05 olarak kabul edildi. Veriler IBM SPSS 22 yazılımı ile değerlendirildi.

SONUÇLAR

DN grubundaki hastaların yaş ortalaması 54,95 yıl, BC grubundaki hastaların yaş ortalaması ise 59,83 yıl olarak bulundu. DN grubunda 22 (%51,16) erkek hasta, BC grubunda ise 23 (%57,50) erkek hasta vardı (Tablo 2 ). Küçük resim

Tablo 2
Sosyodemografik özellikler.

Koroner arter baypas greftleme (KABG) hastalarının DN grubu üyelerinin %41,8’ini ve BC grubunun %57,5’ini oluşturduğu görüldü. Hastalarda gözlenen eşlik eden hastalıklar arasında hipertansiyon oldukça yüksekti (Tablo 3 ). Küçük resim

Tablo 3
Hastalık ve eşlik eden hastalıkların dağılımı.

Operasyon sırasında ilk ACT seviyeleri DN grubu hastalarda BC grubu hastalara göre daha düşüktü. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı ( P = 0,003). Kullanılan kardiyopleji miktarları DN grubunda 955,81 ± 32,78 mL iken BC grubunda 1667,74 ± 84,03 mL idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı ( P = 0,001). DN grubunun pompa çıkış laktat seviyesi de istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha düşüktü ( P = 0,005). Operasyonlar sırasında kullanılan _NaHCO3 ve KCl miktarları da DN grubu hastalarda daha düşüktü ve istatistiksel olarak anlamlı farklar vardı ( sırasıyla P = 0,006 ve P = 0,001) (Tablo 4 ). Postoperatif yoğun bakım ünitesinde, ilk laktat seviyesi DN grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşüktü ( P = 0,018). Postoperatif tam kan sayımı testlerinden, DN grubunda ilk monosit (Mo) ve ortalama korpüsküler hacim (MCV) seviyeleri BC grubuna kıyasla düşüktü. Farklar istatistiksel olarak anlamlıydı ( sırasıyla P = 0,006 ve P = 0,002). Postoperatif yoğun bakım ünitesinde, ilk ölçülen glikoz seviyesi ve eozinofil (Eo, %) seviyesi DN grubunda daha yüksekti ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla P = 0,011 ve P = 0,047) (Tablo 5 ). Operasyon sırasında noradrenalin alan hasta sayısı DN grubunda daha fazlaydı ( P = 0,013). Postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi açısından gruplar arasında fark yoktu ( P = 0,692) (Tablo 6 ). Küçük resim

Tablo 4
Kardiyopleji tipine göre çalışma parametrelerinin dağılımı. Küçük resim

Tablo 5
Kardiyopleji tipine göre ilk 24 postoperatif saatteki ilk biyokimyasal ve klinik parametrelerin dağılımı. Küçük resim

Tablo 6
Gruplara göre inotropik ajan kullanımı ve postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi.

TARTIŞMA

Çalışmamızın operatif değerlendirmesinde DN grubunda kardiyopleji miktarı (mL), ilk ölçülen ACT değerleri, çıkış laktat seviyesi, kullanılan NaHCO3 miktarları _ve KCl miktarları daha düşüktü. Postoperatif yoğun bakım değerlendirmesinde DN grubunda ilk laktat seviyesi, Mo ve MCV seviyeleri daha düşüktü ve ilk glikoz seviyeleri ve Eo BC grubuna göre daha yüksekti.

Bizimkine benzer çalışmalarda, DN grubunda daha az miktarda kardiyopleji (mL) kullanıldı ^[10,11] Del Nido’nun St. Thomas kardiyopleji solüsyonuyla karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, del Nido kardiyoplejisinin daha kısa kros klemp ve CPB süreleri, daha az kardiyopleji kullanımı ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) açısından daha iyi miyokardiyal koruma sağladığı gösterilmiştir ^[12] . Çalışmamızdaki CPB süreleri BC grubunda DN grubuna göre daha kısaydı, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ayrı bir çalışmada, kardiyak iskemi ve toplam CPB süreleri DN grubunda BC grubuna göre daha kısaydı. Bu fark muhtemelen DN grubunda kullanılan normotermik stratejiye ve tek doz infüzyonun uygulanabilirliğine atfedilebilir ^[13] . Del Nido kardiyoplejisinin yeniden ameliyat edilen aort kapakçığında güvenli olduğu gösterilmiştir ^[11] ve enfarktüs sonrası KABG ameliyatları ^[14] Ayrıca sadece ameliyat süresini kısaltmakla kalmayıp aynı zamanda izole kapak ameliyatlarında miyokardiyal koruma ve maliyet etkinliği sağladığı da bildirilmiştir ^[15] Çalışmamızın postoperatif yoğun bakım değerlendirmesinde DN grubunda glikoz düzeyleri BC grubundan daha yüksekti. Farklı bir çalışmada, yetişkin izole KABG hastalarında del Nido kardiyoplejisinin sağladığı miyokardiyal koruma ve klinik sonuçların kan kardiyoplejisinin sağladığına eşit olduğu, del Nido’nun CPB glikoz düzeylerinin ise kan kardiyoplejisininkinden daha düşük olduğu bildirilmiştir ^[16] Çalışmamızda operatif kan glikoz düzeyinde fark saptanmadı.

Del Nido solüsyonu yetişkin primer izole aort ve mitral kapak ameliyatlarında kullanım için güvenlidir. Bazı cerrahi yaklaşımlar cerrahi süreyi, maliyeti, ameliyat sonrası insülin ihtiyacını, cerrahi kesinti süresini azaltma avantajına sahiptir ve ayrıca kan glikoz seviyeleri açısından daha olumlu bir sonuç verir ^[16] . Troponin T düzeyleri, postoperatif LVEF ve postoperatif inotropik/vazopresör desteği gibi miyokardiyal yaralanma ölçümleri, Buckberg solüsyonu alan hastalardakine benzerdi. Del Nido solüsyonunun kristaloid bileşeni glikoz bazlı değildir (Buckberg solüsyonunun aksine); del Nido solüsyonu alan hastaların kan şekeri düzeyleri daha düşüktü ve postoperatif dönemde daha az insüline ihtiyaç duydular ^[15] Çalışmamızda, operasyon sırasında noradrenalin kullanan hasta sayısı DN grubunda daha fazlaydı. Ancak, postoperatif inotropik kullanım açısından gruplar arasında fark yoktu. Ayrıca, postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi açısından iki grup arasında fark yoktu. Del Nido kardiyoplejisinin, kan kardiyoplejisine kıyasla, izole yaşlı kalplerde arrest sırasında kendiliğinden aktivite ve miyokardiyal hasarın azalması ve daha iyi fonksiyonel iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir ^[17] . Bir çalışmada, del Nido kardiyopleji solüsyonunun, kardiyoplejik arrest sırasında elektromekanik aktiviteyi ve erken reperfüzyon sırasında Ca2 ⁺ kaynaklı hiperkontraksiyonu önleyerek yaşlı kalplerde üstün miyokardiyal koruma sağlama potansiyeline sahip olduğu görülmüştür ^[18] . Çalışmalar, CABG sonrası reperfüzyon döneminde laktat veya daha yüksek laktat düzeylerinin sürekli salınımının miyokardiyal koruma için yeterli olmadığını ve aerobik metabolizmanın iyileşmesinin perioperatif olarak azaldığını göstermiştir ^[19] .

Çalışmamızda DN grubunda pompa çıkışı ve postoperatif laktat düzeyleri BC grubuna göre daha düşüktü. DN grubunda düşük operatif ve postoperatif laktat düzeyleri ve daha az kardiyopleji miktarı miyokardiyal koruma ve klinik takip açısından avantajlı bulundu. Kullanılan NaHCO3 ve KCL miktarları DN grubunda daha yüksek olduğundan _, operasyon boyunca kullanılan düşük NaHCO3 ve KCL miktarları _{normal kabul edildi.}

Postoperatif yoğun bakım değerlendirmesinde ilk ölçülen Mo ve MCV değerleri ne kadar düşükse ilk glikoz seviyesi o kadar yüksektir, bu da del Nido kardiyoplejisinin bir dezavantajı olarak görülebilir. Çalışmamızın literatürde örnek teşkil edeceğine ve yeni çalışmalara öncülük edeceğine inanıyoruz. Çalışmamızın sınırlamaları retrospektif olması ve vakaların çeşitliliğidir.

ÇÖZÜM

Çalışmamızda DN grubu ve BC grubunda operatif ve postoperatif etkiler araştırıldı. Operatif değerlendirmede DN grubunda kullanılan kardiyopleji miktarı (mL) ve pompa çıkış laktat düzeyi daha düşüktü. Bu durum miyokardiyal koruma ve klinik takip açısından bir avantajdı. Yoğun bakımda postoperatif değerlendirmede DN grubunda ilk ölçülen laktat, Mo ve MCV düzeylerinin hepsi daha düşükken, ilk glukoz düzeyi daha yüksekti. Postoperatif laktat düzeyinin düşük olması del Nido kardiyoplejisinin bir avantajı olarak değerlendirilirken, Mo ve MCV değerleri ne kadar düşükse ilk glukoz düzeyinin yüksek olması dezavantaj olarak görüldü. Bu sonuçlar del Nido ve kan kardiyoplejisinin kullanımına farklı bakış açıları getirecek ve yeni çalışmalara zemin hazırlayacaktır. Küçük resimYazarların rolleri ve sorumlulukları YO Çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya tasarlanmasına önemli katkılarda bulunmak; veya çalışma için verilerin edinilmesi, analizi veya yorumlanması; önemli fikri içerik için çalışmanın taslağını hazırlamak veya eleştirel olarak revize etmek; çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğü ile ilgili soruların uygun şekilde araştırılması ve çözülmesini sağlamak üzere çalışmanın tüm yönlerinden sorumlu olmayı kabul etmek; yayınlanacak versiyonun nihai onayı AK Çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya önemli fikri içerik için çalışmanın eleştirel olarak revize etmek; yayınlanacak versiyonun nihai onayı OFB Çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğü ile ilgili soruların uygun şekilde araştırılması ve çözülmesini sağlamak üzere çalışmanın tüm yönlerinden sorumlu olmayı kabul etmek; önemli fikri içerik için çalışmanın taslağını hazırlamak veya eleştirel olarak revize etmek; yayınlanacak versiyonun nihai onayı MA Çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya tasarlanmasına önemli katkılarda bulunmak; veya çalışma için verilerin edinilmesi, analizi veya yorumlanması; yayınlanacak versiyonun nihai onayı EE Çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya tasarlanmasına önemli katkılarda bulunmak; veya çalışma için verilerin edinilmesi, analizi veya yorumlanması; yayınlanacak versiyonun nihai onayı MK Çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğüyle ilgili soruların uygun şekilde araştırılıp çözülmesini sağlamak için çalışmanın tüm yönlerinden sorumlu olma anlaşması; önemli fikri içerik için çalışmayı taslak haline getirme veya eleştirel olarak gözden geçirme; yayınlanacak versiyonun nihai onayı AD Çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya tasarlanmasına önemli katkılar; veya çalışma için verilerin edinilmesi, analizi veya yorumlanması; çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğüyle ilgili soruların uygun şekilde araştırılıp çözülmesini sağlamak için çalışmanın tüm yönlerinden sorumlu olma anlaşması; yayınlanacak versiyonun nihai onayı

• Bu çalışma Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi.