Kardiyopulmoner baypas sırasında mekanik ventilasyonun oksidatif strese etkisi: randomize klinik çalışma

Arka Plan:   Kardiyopulmoner bypass (CPB) sistemik oksidatif stres yanıtına ve sistemik organlarda endotel hasarına neden olur. Pozitif son ekspirasyon basıncı (PEEP) ve mekanik ventilasyon (MV) uygulamalarının CPB’de oksidatif stres üzerindeki etkilerini araştırdık.

Yöntemler:   Yetmiş bir hasta çalışmaya dahil edildi ve 60’ı çalışmayı tamamladı. Rastgele gruplar: MV kapalı (Grup 1); MV açık, tidal hacim (TV) 3-4 mL.kg ^-1 (Grup 2); MV açık, TV 3-4 mL.kg ^-1 , PEEP 5 cmH2O (Grup 3), her grupta n = 20. Oksidatif stres belirteçleri olarak glutatyon peroksidaz (GPx), toplam antioksidan durum (TAS), toplam oksidan durum (TOS), toplam ve doğal tiyol (TT, NT), malondialdehit (MDA) ve katalaz kullandık. Ayrıca oksidatif stres ile postoperatif entübasyon süresi arasındaki korelasyonu da araştırdık.

Bulgular:   Grup 2’de postoperatif GPx düzeyleri Grup 3’ten yüksekti ( p = 0,017). Grup 2 ve 3’te TAS düzeyleri postoperatif olarak intraoperatiften yüksekti ( sırasıyla p = 0,001, p = 0,019). Grup 2’de TT düzeyleri postoperatif olarak preoperatif ve intraoperatiften yüksekti ( p = 0,008). Grup 3’te postoperatif MDA düzeyleri preoperatiften yüksekti ( p = 0,001) ve hem Grup 1 hem de 2’nin postoperatif değerlerinden yüksekti ( p = 0,043, p = 0,003). Preoperatif TAS (Grup 2) azaldıkça ve postoperatif NT (Grup 2) ve katalaz (Grup 3) arttıkça postoperatif entübasyon süresi uzadı.

Sonuç:   MV (3-4 mL.kg ^-1 ) tek başına en avantajlı strateji gibi görünmektedir. Uzamış postoperatif entübasyon süresi hem artmış NT hem de katalaz seviyeleri ile ilişkiliydi.

Giriş

Kardiyopulmoner bypass (KPB), hastaların organlarında ciddi fonksiyonel değişikliklere ve hatta karmaşık ve fizyolojik olmayan durumlara yol açabilmektedir.¹–³CPB akciğer hasarını belirlemede önemli bir rol oynar. Bu hasara birkaç faktör katkıda bulunur: atelektazi, serbest radikallerin salınmasına neden olan hiperoksijenasyon ve CPB ile ilişkili sistemik inflamatuar yanıt.⁴Akciğer fonksiyonu ekstrakorporeal bir gaz değiştirici tarafından gerçekleştirildiğinden CPB sırasında ventilasyonu durdurmak yaygın bir uygulamadır. Ancak CPB sırasında mekanik ventilasyonun (MV) kesintiye uğraması mikroatelektazi, hidrostatik pulmoner ödem gelişimiyle ilişkilidir ve hem akciğer uyumluluğunu hem de sürfaktan difüzyonunu azaltır.⁵Düşük tidal hacim (TV), sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve daha yüksek pozitif son ekspirasyon basıncı (PEEP) seviyeleri de dahil olmak üzere akciğeri koruyan ventilatör stratejileri, ameliyat sonrası pulmoner komplikasyonları ve inflamasyonu azaltmaya yardımcı olabilir.⁶CPB’de aort çapraz klemp, ameliyat sırasında iskemi-reperfüzyon hasarına neden olabilir. Bu hasar önemli miyokardiyal strese neden olur, böylece proteinlere, lipitlere ve DNA’ya zarar veren reaktif oksijen türlerinin (ROS) ve proinflamatuar mediatörlerin oluşumunu tetikler; bu hasar, ameliyat sonrası kardiyak fonksiyonları ve sonuçları etkiler.⁷ROS reperfüzyon hasarına güçlü bir şekilde katkıda bulunur.⁸,⁹Serbest radikaller reperfüzyonun en fazla 3-5 dakikasında oluşur ve 3 saat boyunca varlığını sürdürür.¹⁰,¹¹miyokardiyal depresyonda önemli bir faktör olduklarını göstermektedir.¹²,¹³Malondialdehit (MDA) en yaygın kullanılan lipid peroksidasyon ürünüdür ve oksidatif stresin yaygın olarak kullanılan bir göstergesidir. Lipid peroksidasyonu hem membran viskozitesinde ve geçirgenliğinde azalmaya hem de membran protein denatürasyonuna neden olabilir. Glutatyon peroksidaz (GPx) ve katalaz (CAT) endojen antioksidan belirteçlerdir.¹⁴Toplam oksidan durumu (TOS) ve toplam antioksidan durumu (TAS), ikinci oksidasyon ve antioksidasyon arasındaki redoks dengesini yansıtır. TOS ölçümü ROS’un bir göstergesi iken TAS tüm antioksidanların bir göstergesidir.¹⁵Tiyoller, fizyolojik oksidanlarla etkileşime giren, önemli antioksidan tamponlar olan kükürt grubu içeren bileşiklerdir.¹⁶

Farklı PEEP ve tidal hacim gibi akciğer koruyucu mekanizmalar üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır.¹⁰,¹²

Bu çalışmada, çeşitli mekanik ventilasyon uygulamalarının MDA, TOS, TAS, GPx, CAT, toplam tiyol (TT), doğal tiyol (NT) üzerine etkilerinin araştırılması ve oksidatif stres parametreleri ile postoperatif entübasyon süresi arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Çalışma popülasyonu

Fakültenin Klinik Araştırma Etik Komitesi bu çalışmayı onayladı (2018/10-12). Çalışma Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yürütüldü. Çalışma clinicaltrials.gov adresinde kayıtlıdır (NCT03601364). Tüm hastalara ayrı ayrı yazılı bilgilendirilmiş onam verildi. Çalışma Ağustos 2018 ile Mart 2019 arasında yürütüldü. Amerikan Anestezistler Derneği’nin (ASA) fiziksel durumu III-IV olan hastalar, bilinçliyse, 18-80 yaş aralığındaysa, acil cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymadıysa, çalışmaya katılmayı kabul ettiyse, CPB uygulandıysa ve ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde ekstübe edildiyse çalışmaya dahil edildi. Hastalar akut koroner sendromu varsa, acil durumdaysa, bir önceki ayda akut miyokard enfarktüsü geçirmişse, off-pump koroner arter baypas ameliyatı geçirmişse, kronik inflamatuar hastalığı (örneğin romatoid artrit ve sedef hastalığı) veya otoimmün hastalığı varsa, bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanıyorsa, karaciğer hastalığı veya kronik veya akut böbrek yetmezliği varsa veya aktif enfeksiyonu varsa çalışmadan dışlandı.

Çalışma tasarımı

Bu prospektif, randomize, kontrollü çalışma, 71 hastada KPB’de pozitif son ekspiratuvar basınç (PEEP) ve mekanik ventilasyonun oksidatif strese olan etkilerini araştırmak amacıyla yürütülmüştür. Yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, sigara kullanımı, eşlik eden hastalıklar, cerrahi tipleri, sol ventrikül E/aF, KPB süresi (dk), kros klemp süresi (dk), operasyon süresi, postoperatif entübasyon süresi (dk) ve yoğun bakımda kalış süresi (gün) kaydedildi. Sıvı alımı ve idrar çıkışı intraoperatif olarak kaydedildi. Birincil çıktılar, grupların farklı mekanik ventilasyon stratejilerinin hem intraoperatif hem de postoperatif oksidatif stres parametreleri üzerindeki etkileriydi. İkincil çıktılar, grup içindeki oksidatif stres parametrelerini ve oksidatif stres düzeyleri ile postoperatif entübasyon süresi arasındaki korelasyonu değerlendirmekti.

Hastalara grup atamaları dikkate alınarak hasta odasında kapalı opak zarflar verildi. Rastgele seçilen 60 hasta rastgele üç gruba ayrıldı. Grup 1 (n = 20): mekanik ventilatör kapalı. Grup 2 (n = 20): mekanik ventilatör açık, TV 3-4 mL.kg ^-1 , FiO2 _% 50, akım 2 L.dk ^-1 ve frekans 10-12. Grup 3 (n = 20): mekanik ventilatör açık, TV 3-4 mL.kg ^-1 , PEEP 5 cm H ₂ O, FiO2 _% 50, akım 2 L.dk ^-1 ve frekans 10-12. Bu çalışmada antioksidan olarak GPX, katalaz, TAS ve tiyoller, oksidatif stres belirteçleri olarak ise MDA ve TOS kullanılmıştır.

Anestezi ve kardiyopulmoner bypass yönetimi

Tüm operasyonlar aynı cerrahi ve anestezi ekibi tarafından gerçekleştirildi. Hastalara radial arter kateterizasyonu yapıldı ve monitörize edildi. Anestezi indüksiyonu midazolam (Zolamid ^R , Defarma, Tekirdağ, Türkiye) (0,1 mg.kg ^-1 , intravenöz), fentanil (Talinat ^R , Vem, İstanbul, Türkiye) (5-8 μg.kg ^-1 , intravenöz) ve rokuronyum bromür (Myocron ^R , Vem, İstanbul, Türkiye) (0,6 mg.kg ^-1 , intravenöz) kullanılarak yapıldı. Genel anestezi sırasında sevofluran (Sevorane ^R , Abbvie, İstanbul, Türkiye) kullanıldı. İntraoperatif anestezinin idamesi için anestezi makinesi olarak Primus kullanıldı (Drager, Lübeck, Almanya). Rokuronyum bromür (0,6 mg.kg ^-1 ) her 30 dakikada bir uygulandı. Tüm hastaya median sternotomi uygulandı. Heparin 300-500 ünite.kg ^-1 dozunda uygulandı . Tam kan kardiyoplejisi ve del Nido kardiyoplejisi kullanıldı. İşlem boyunca aktive pıhtılaşma süresi > 400 saniye ve ortalama arter basıncı > 60 mmHg olarak korundu. Heparin 1-1,3 mg protamin sülfat ile nötralize edildi. CPB, membran oksijenatörlü (Stockert, Sorin Group, Münih, Almanya) bir silindir pompa ve arteriyel hat filtresi ile 2-2,4 L.min ^-1 .m ^-2 pompa akış hızlarında yönetildi . Standart CPB hafif hipotermi (32 °C) ile uygulandı. Ameliyattan sonra her hasta kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine (YBÜ) transfer edildi.

Örnek toplama

Tüm hastalar için, arteriyel kanül takıldıktan sonra ameliyat öncesi kan örnekleri alındı. Ameliyat sırasında kan örnekleri, kros klemp çıkarıldıktan 3-5 dakika sonra radyal arterden toplandı. Ameliyat sonrası kan örnekleri, yoğun bakım ünitesinde 24. saatte ^{toplandı .}

Heparinize edilmiş kan örnekleri uygun koşullar altında laboratuvara gönderildi ve plazmayı ayırmak için 3.000 rpm’de 5 dakika santrifüj edildi. Plazma örnekleri fizyolojik tuzlu su çözeltisi kullanılarak üç kez seyreltildi ve biyokimyasal analizden önce 80°C’de derin dondurucuda saklandı.

Oksidatif stres analizi

Malondialdehit: Serum lipid peroksidasyonunun (toplam MDA) konsantrasyonundaki küçük değişiklikler önceki yöntemler kullanılarak belirlendi^{17ve mililitre başına nanomol (nmol.mL -1} ) olarak ifade edilir .

Glutatyon peroksidaz: Beutler yöntemi kullanıldı. GPx, H ₂ O _{2 yoluyla indirgenmiş glutatyonun (GSH) oksitlenmiş GSH’ye (glutatyon disülfür, GSSG) oksidasyonunu katalize eder. H 2} O ₂ veya t- bütil hidroperoksit varlığında , GPx tarafından oluşturulan GSSG, GSH redüktaz ve NADPH yoluyla GSH’ye indirgenir. GPx aktivitesi, NADP’ye oksidasyonu sırasında NADPH’nin 340 nm’deki absorbans farkının spektrofotometrik olarak okunmasıyla belirlendi.¹⁸

_{Katalaz: Beutler yöntemini kullanarak H 2} O ₂ bozunma hızını ölçtük . H ₂ O _2’nin kaybolma hızı 230 nm’de spektrofotometrik olarak izlendi. Deney ortamı 50 μl 1 mol Tris-HCl tamponu (pH 8), 930 μl 10 mmol H ₂ O ₂ , 930 μl deiyonize su ve 20 μl serum örneğinden oluşuyordu. Serumdaki bir ünite CAT, 1 U.mL ^-1 olarak ifade edilir ve 1 mL’deki substratın yaklaşık %90’ını 1 dakika içinde yok etmek için gereken enzim miktarıdır.¹⁹

Toplam antioksidan durumu: TAS düzeyleri, spektrofotometrik yöntemle Rel Assay ticari kitleri (Rel Assay Kit Diagnostics, Türkiye) kullanılarak ölçüldü. E vitamininin suda çözünür bir analoğu olan Trolox, kalibratör olarak kullanıldı. Sonuçlar mmol Trolox eşdeğeri/lt olarak ifade edildi.²⁰

Toplam oksidan durumu: TOS düzeyleri, spektrofotometrik yöntemle Rel Assay ticari kitleri (Rel Assay Kit Diagnostics, Türkiye) kullanılarak belirlendi. Kullanılan kalibratör H ₂ O ₂ idi . Sonuçlar μmol H ₂ O ₂ eşdeğeri/lt olarak ifade edildi.²⁰

Tiyol ölçümü: Serum NT ve TT (µmol.L ^-1 ) daha önce açıklandığı gibi değerlendirildi.²¹Öncelikle, disülfit bağları, daha sonra formaldehit ile uzaklaştırılan sodyum borohidrit varlığında fonksiyonel tiyol gruplarına indirgendi. Tüm indirgenmiş veya indirgenmemiş tiyol grupları, 5,5′-ditiobis (2-nitrobenzoik asit) (DTNB) reaksiyonu yoluyla değerlendirildi. Daha sonra, TT ve NT değerleri ile dinamik disülfit miktarları arasındaki farkın yarısını hesapladık.

İstatistiksel analiz

Bu çalışmada, çalışmaya dahil edilen grupların örneklem büyüklüklerini belirlemek amacıyla güç analizi uygulanmıştır.²²

Güç analizi referans çalışmada TAS değerleri (Grup T: 1.29 ± 0.30 ve Grup C: 1.04 ± 0.18) dikkate alınarak gerçekleştirildi.²²Tip I hata düzeyinde α: 0.05, β: 0.20 tip II hata düzeyinde ve testin 0.80 gücünde. Bu güç analizinin bir sonucu olarak, 17’şer kişilik üç gruptan 51 kişinin dahil edilmesi planlandı. Bu çalışmaya her grupta 20 hasta olmak üzere toplam 60 hasta dahil ettik.

Veri analizinde değişkenler Shapiro-Wilk testi ile normal dağılım açısından değerlendirildi. Normal dağılım göstermeyen değişkenler Kruskal-Wallis H testi kullanılarak gruplar arasında karşılaştırıldı. Çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni ve Dunn-Sidak testleri yapıldı. Normal dağılım gösteren değişkenler tek yönlü ANOVA ile karşılaştırıldı. Çoklu karşılaştırmalar için Tukey’in HSD ve Tamhane’nin T2 testleri kullanıldı ve kategorik değişkenlerin analizi için ki-kare ve kesin testler kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenlerde tekrarlanan ölçümler arasındaki farklar için Friedman testi kullanıldı. Benzer şekilde çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni ve Dunn-Sidak testleri yapıldı. Değişkenler arasındaki ilişki için Spearman korelasyon testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p ≤ 0,05 olarak tanımlandı. Veriler IBM SPSS sürüm 22 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak değerlendirildi.

Sonuçlar

Yetmiş bir hasta uygunluk açısından değerlendirildi. On bir hasta çalışmadan çıkarıldı ve 60 hasta randomizasyondan sonra çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar çalışmayı tamamladı (Şekil 1 ). Hipertansiyon, Grup 1’de diğer gruplara göre anlamlı derecede daha yüksekti ( p = 0,015) (Tablo 1 ). Grup 2’de operasyon süresi hem Grup 1’den hem de Grup 3’ten daha uzundu (Tablo 2 ).

Birincil sonuçlar

Grup 3’te preoperatif, intraoperatif ve postoperatif TAS düzeyleri Grup 1 ve 2’den yüksekti ( p < 0,001). Grup 2’nin preoperatif ve postoperatif GPx düzeyleri Grup 3’ten yüksekti ( sırasıyla p = 0,024 ve p = 0,017). İntraoperatif dönemde Grup 1 ve 2’nin TT düzeyleri Grup 3’ten yüksekti ( p = 0,017). Preoperatif dönemde Grup 3’ün TOS düzeyi Grup 2’den yüksekti ( p = 0,012). Ancak intraoperatif dönemde Grup 2’nin TOS düzeyi Grup 1 ve 3’ten yüksekti ( p < 0,001). TOS düzeyleri postoperatif olarak Grup 2 ve 3’te Grup 1’den yüksekti ( p < 0,001). Ameliyat öncesi MDA düzeyi Grup 1’de Grup 3’ten daha yüksek iken, ameliyat sırasında ve sonrasında MDA düzeyleri Grup 3’te Grup 1 ve Grup 2’den daha yüksekti ( sırasıyla p = 0,003 ve p < 0,001) (Tablo 3 ).

İkincil sonuçlar

Grup 2 ve Grup 3’te postoperatif TAS düzeyleri intraoperatif TAS düzeylerinden yüksekti ( sırasıyla p < 0,001 ve p < 0,019). Grup 1’de postoperatif CAT değeri preoperatif CAT düzeyinden yüksekti ( p = 0,001). Grup 2’nin intraoperatif CAT düzeyi postoperatif CAT düzeyinden yüksekti ( p = 0,050). Grup 2’de postoperatif TT düzeyi preoperatif ve intraoperatif düzeylerden yüksekti ( sırasıyla p < 0,008, p < 0,008). Grup 1, 2 ve 3’te intraoperatif NT düzeyleri preoperatif ve postoperatif NT düzeylerinden anlamlı olarak düşüktü ( sırasıyla p = 0,002, p = 0,001 ve p = 0,001). Grup 2’de intraoperatif ve postoperatif TOS düzeyleri preoperatif TOS düzeylerinden yüksekti ( p = 0,001). Grup 3’te intraoperatif ve postoperatif MDA düzeyleri preoperatif MDA düzeylerinden daha yüksekti ( p = 0,001) (Tablo 3 ).

Grup 2’de preoperatif TAS düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında negatif korelasyon saptandı ( p =0,035). Preoperatif TAS düzeyi azaldıkça entübasyon süresi uzadı. Grup 2’de postoperatif NT düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında pozitif korelasyon saptandı ( p =0,005). Entübasyon süresi uzadıkça postoperatif NT düzeyi arttı. Grup 3’te postoperatif CAT düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında pozitif korelasyon saptandı ( p =0,038). Entübasyon süresi uzadıkça postoperatif CAT düzeyi arttı.

İkincil sonuçlar

Grup 2 ve Grup 3’te postoperatif TAS düzeyleri intraoperatif TAS düzeylerinden yüksekti ( sırasıyla p < 0,001 ve p < 0,019). Grup 1’de postoperatif CAT değeri preoperatif CAT düzeyinden yüksekti ( p = 0,001). Grup 2’nin intraoperatif CAT düzeyi postoperatif CAT düzeyinden yüksekti ( p = 0,050). Grup 2’de postoperatif TT düzeyi preoperatif ve intraoperatif düzeylerden yüksekti ( sırasıyla p < 0,008, p < 0,008). Grup 1, 2 ve 3’te intraoperatif NT düzeyleri preoperatif ve postoperatif NT düzeylerinden anlamlı olarak düşüktü ( sırasıyla p = 0,002, p = 0,001 ve p = 0,001). Grup 2’de intraoperatif ve postoperatif TOS düzeyleri preoperatif TOS düzeylerinden yüksekti ( p = 0,001). Grup 3’te intraoperatif ve postoperatif MDA düzeyleri preoperatif MDA düzeylerinden daha yüksekti ( p = 0,001) (Tablo 3 ).

Grup 2’de preoperatif TAS düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında negatif korelasyon saptandı ( p =0,035). Preoperatif TAS düzeyi azaldıkça entübasyon süresi uzadı. Grup 2’de postoperatif NT düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında pozitif korelasyon saptandı ( p =0,005). Entübasyon süresi uzadıkça postoperatif NT düzeyi arttı. Grup 3’te postoperatif CAT düzeyi ile postoperatif entübasyon süresi arasında pozitif korelasyon saptandı ( p =0,038). Entübasyon süresi uzadıkça postoperatif CAT düzeyi arttı.

Tartışma

Bu çalışmada, pompalı kalp cerrahisi geçiren hastalarda farklı mekanik ventilasyon stratejileriyle ilişkili oksidatif stres parametreleri araştırılmıştır. PEEP içermeyen mekanik ventilasyon (3-4 mL.kg ^-1 ) en avantajlı strateji gibi görünmektedir. İnsanlarda önemli bir antioksidan ajan olan NT, Grup 1, 2 ve 3’te ameliyat sonrası dönemde intraoperatif döneme kıyasla anlamlı olarak artmıştır. Ancak sadece Grup 2’de TT düzeyi ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki dönemlere kıyasla postoperatif dönemde artmıştır. Grup 2 ve 3’te ameliyat sonrası TAS düzeyleri ameliyat sırasındaki düzeyden yüksek bulunmuştur. Grup 3’ün ameliyat sonrası MDA düzeyleri ameliyat öncesi düzeylerden anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Menteşe ve ark. iki grubu medyan aort kros klempleme (XC) süresine göre karşılaştırdı: Grup 1 (XC süresi ≥ 42 dakika) ve Grup 2 (XC süresi 42 dakika). Tüm hastaların TOS ve oksidatif stres indeksi (OSI) değerleri reperfüzyondan 30 dakika sonra preoperatif değerlerden yüksekti, perioperatif TAS değerleri ise preoperatif değerlere benzerdi.^{15Reperfüzyondan sonraki 30.} dakikada kros klemp süresi ve TOS seviyeleri korelasyon gösterdi . Ayrıca, reperfüzyondan 30 dakika sonra grubun TOS ve OSI değerleri (aort kros klemp süresi ≥ 42 dakika) preoperatif değerlerden yüksekti; grup için (aort kros klemp süresi < 42 dakika) karşılık gelen seviyeler arasında anlamlı bir fark bulunmadı.¹⁵Aort kros klemp süresi oksidatif stres hasarıyla pozitif korelasyon gösterdi.³⁰Mevcut çalışmada, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, Grup 2’de kros klemp süresi ve KPB süresi daha uzundu ve postoperatif entübasyon süresi daha kısaydı. Ayrıca, Grup 2’de operasyon süresi istatistiksel olarak daha uzundu. Ancak, Grup 2’de, intraoperatif ve postoperatif TOS seviyeleri preoperatif seviyelerden daha yüksekti. Grup 2 ve 3’te, postoperatif TAS seviyeleri intraoperatif seviyeden daha yüksekti. Bu nedenle, çalışmamızdaki TOS değerleri önceki bir çalışmadaki değerlerle paraleldi,¹⁵ancak TAS değerleri değişmedi. Bu fark, Grup 2 ve 3’teki mekanik ventilasyon stratejilerinden kaynaklanıyor olabilir. Başka bir çalışmada, koroner arter baypas greft (KABG) uygulanan hastalarda postoperatif TAS seviyelerinde anlamlı bir azalma olduğu ortaya kondu.²³Luyten ve ark. tarafından yapılan çalışmada plazmadaki TAS seviyesi 10 dakikalık CPB’de 0,9 mM’den 1,45 mM Trolox eşdeğerine yükselmiştir ve bu plazma antioksidan kapasitesinde %60’lık bir artış olduğunu göstermektedir. Ayrıca, TAS değerleri protamin uygulamasından sonra ve 4. postoperatif saatte preoperatif olarak elde edilen seviyelerden anlamlı olarak daha yüksekti ^. 24. postoperatif saatteki seviye ile preoperatif seviye arasında TAS’ta anlamlı bir fark görülmedi .²⁴Mevcut çalışmada grup 2 ve 3’te intraoperatif ve postoperatif dönemler arasında anlamlı fark bulunmuş olup, her iki gruptaki TAS düzeyleri postoperatif olarak artmıştır. Grup 3’te TAS değeri postoperatif 24. saatte en ^yüksekti .

Aynı çalışmada,²⁴GPx seviyesi, CPB’nin ilk 10 dakikasında preoperatif seviyeye kıyasla ortalama %20 arttı ve kros klemplemenin sonunda %40’a ulaşmak üzere bir %20 daha arttı. Preoperatif dönem ile postoperatif 24. saat arasında da anlamlı bir fark kaydedildi ve ^GPx seviyeleri postoperatif olarak arttı. Mevcut çalışmada, üç grupta da preoperatif, intraoperatif ve postoperatif GPx seviyeleri arasında grup içi anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak, Grup 2, Grup 3’ün preoperatif seviyesine kıyasla anlamlı bir farkla en yüksek preoperatif GPx seviyesine sahipti. İzole perfüze sıçan kalbinde 60 dakikalık şiddetli global iskeminin ardından 30 dakikalık reperfüzyonun antioksidan enzimatik sistem üzerindeki etkilerini araştırmak için yapılan bir çalışmada, iskemi GPx aktivitesinde anlamlı bir artışa neden oldu,²⁵Ancak başka bir çalışmada iskemik kalp reperfüzyonunda CPB’de hem 15. hem de 45. dakikalarda ^{GPx düzeylerinde} artış görülmemiştir .²⁶

Doğan ve ark. on-pump ve off-pump gruplarını karşılaştırdı. On-pump grubunun MDA seviyesi, ameliyat öncesi ve sonrası MDA seviyelerine kıyasla ameliyat sırasında (cerrahi müdahalenin sonunda) önemli ölçüde arttı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında MDA seviyeleri on-pump grubunda off-pump grubuna göre önemli ölçüde daha yüksekti. Ancak ameliyat sonrası dönemde önemli bir fark bulunmadı.²⁷Çalışmamızın 1. ve 2. gruplarında preoperatif dönemden postoperatif döneme kadar olan değişimler minimal ve anlamlı değildi. Tersine, Grup 3’ün intraoperatif ve postoperatif MDA seviyeleri preoperatif seviyelerden anlamlı olarak daha yüksekti. MDA, Grup 3’te oksidatif stres olarak artış gösterdi. Bu fark, Grup 3’e uygulanan PEEP’ten kaynaklanıyor olabilir. Başka bir çalışmada, lipid H ₂ O ₂ seviyeleri CABG başlangıcından sonraki 1. ve 4. saatlerde ^anlamlı olarak ^arttı .²⁸

Ameliyat sonrası CAT aktivitesi, pompalı grupta, intraoperatif aktivitesine kıyasla anlamlı şekilde azaldı. GSH ve CAT seviyeleri açısından, pompalı ve pompasız gruplarda ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemlerde anlamlı bir fark yoktu.²⁷

Grup içi bir analiz, Grup 1’in postoperatif CAT düzeyinin preoperatif düzeye kıyasla anlamlı şekilde arttığını gösterdi. Önceki bir çalışmaya uygun olarak,²⁷Çalışmamızda Grup 2’nin postoperatif CAT seviyesi, preoperatif seviyesine kıyasla anlamlı şekilde azaldı. Sürekli mekanik ventilatör stratejisinin kullanıldığı bir çalışmada, tiyol ve doğal tiyol seviyeleri, ventilasyon uygulanmayan hastalara kıyasla postoperatif 24. saatte anlamlı şekilde daha yüksekti.²⁹Mevcut çalışmada NT, Grup 1, 2 ve 3’te postoperatif dönemde intraoperatif döneme göre anlamlı olarak arttı. Ancak sadece Grup 2’de hem NT hem de TT, preoperatif ve intraoperatif dönemlere göre postoperatif dönemde arttı. Çalışmamızın Grup 2’sinde preoperatif TAS değeri azaldıkça entübasyon süresi uzadı; postoperatif NT seviyesi arttıkça da uzadı. Ayrıca Grup 3’te hem postoperatif CAT seviyesi hem de entübasyon süresi uzadı.

Mevcut çalışmanın küçük örneklem büyüklüğü, tek merkez ve vaka çeşitliliği gibi bazı sınırlamaları vardır. Bu çalışmanın ana sınırlaması, hastaların ameliyat öncesi özellikleriyle ilgili olarak gruplar arasında belirgin bir dengesizlik olmasıdır; bu, herhangi bir sonucu büyük ölçüde etkiler ve mevcut çalışmanın bulgularında rol oynamış olabilir.

Sonuç olarak, mevcut çalışma CPB sırasında mekanik ventilasyonun (PEEP olmadan 3 ila 4 mL.kg ^-1 tidal hacim ) sürdürülmesinin kardiyak cerrahide en avantajlı strateji gibi göründüğünü göstermektedir. Ek olarak, uzamış postoperatif entübasyon süresi hem NT hem de katalaz düzeylerinde artışla ilişkilendirilmiştir. CPB sırasında mekanik ventilasyonun rolünü daha fazla araştırmak için gelecekteki çalışmalara hala ihtiyaç vardır ve oksidatif stresin ameliyattan sonra entübasyon süresi üzerindeki etkilerine odaklanabilir.

Teşekkürler

Türkiye Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği’nin 25. Ulusal Kongresi’nde sözlü sunum olarak yer aldı. Yazarlar İngilizce dil incelemesi için Enago’ya