Periferik psödoanevrizmaların tedavisinde endovasküler stent greft uygulamaları:Bir kalp ve damar cerrahisi merkezinin altı yıllık sonuçları

Endovascular stent graft implantation for treatment of peripheral pseudoaneurysms:
Six-year results of a cardiovascular surgery center
Alptekin Yasım, Erdinç Eroğlu
Geliş tarihi: 01 Aralık 2017 Kabul tarihi: 06 Aralık 2017
Yazışma adresi: Dr. Alptekin Yasım. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 46040 Onikişubat,
Kahramanmaraş, Türkiye. e-posta: alpyasim@hotmail.com
ÖZ
Amaç: Bu yazıda, kliniğimizde periferik psödoanevrizmalı hastalarda uygulanan endovasküler stent greft tedavisinin sonuçları sunuldu.
Hastalar ve Yöntemler: Ağustos 2011 – Mart 2017 tarihleri arasında 16 hastaya (14 erkek, 2 kadın; ort. yaş 53.7±18.2 yıl; dağılım 20-70 yıl)
psödoanevrizma nedeniyle stent greft uygulaması yapıldı. Hastaların verileri ve takip sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular: Psödoanevrizmanın en sık nedeni, girişimsel işlemler idi. En sık görülen yer, yüzeyel femoral arter idi. İşlemler tüm hastalarda
sorunsuz olarak gerçekleştirildi. Hastalar ameliyatın ertesi günü taburcu edildi ve 8 ila 59 ay süreyle takip edildi. İki hastaya darlık nedeniyle
balon dilatasyon uygulandı. Bir hastaya ise 20. ayda baypas yapmak gerekti.
Sonuç: Psödoanevrizma tedavisinde endovasküler işlemler yüksek başarı oranı ve hasta memnuniyeti ile yapılabilir ve bu nedenle giderek
cerrahinin yerini almaktadır.
Anahtar sözcükler: Endovasküler işlem; psödoanevrizma; stent.
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kahramanmaraş, Türkiye
ABSTRACT
Objectives: In this study, we present the results of endovascular stent graft treatment in patients with peripheral pseudoaneurysms in our
clinic.
Patients and methods: Sixteen patients (14 males, 2 females; mean age 53.7±18.2 years; range 20 to 70 years) with a pseudoaneurysm
underwent stent grafting between August 2011 and March 2017. The patient data and follow-up results were retrospectively evaluated.
Results: The most common cause of pseudoaneurysm was interventional procedures. The most common location was the superficial femoral
artery. Procedures were performed without any difficulties in all patients. The patients were discharged the following day of surgery and
followed for 8 to 59 months. Balloon dilation was performed in two patients due to narrowing. One patient required bypass at 20 months.
Conclusion: Endovascular procedures can be performed with a high success rate and patient satisfaction in the treatment of pseudoaneurysms
and, therefore, they have been increasingly replacing surgery.
Keywords: Endovascular procedure; pseudoaneurysm; stent.
Atıf:
Yasım A, Eroğlu E. Periferik psödoanevrizmaların tedavisinde endovasküler stent-greft uygulamaları: Bir kalp ve damar cerrahisi merkezinin 6 yıllık sonuçları. Damar Cer Derg 2017;26(2):45-49.
gelir ve bu anevrizmanın dış duvarını oluşturur.
Psödoanevrizmalar her ne kadar kapalı bir bölgede
kanın birikmesi olsa da genişleyerek komşu dokulara
bası yapabilir veya genişlemenin devam etmesi sonucu
rüptür oluşabilir.
Psödoanevrizma, arteriyel duvarın bütünlüğünün
kısmi bozulması sonucu damar dışına çıkan kanın
çevre dokular tarafından hapsedilmesi sonucu oluşan
bir klinik durumdur. Arteriyel basıncın sonucunda
etraf dokulardan fibröz bir psödokapsül meydana
46 Damar Cer Derg
©2017 Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği. Her hakkı saklıdır. Temmuz 2017 | Cilt 26
Geçmiş yıllarda hastalığın ana nedeni olarak
travma ve cerrahi sonrası düşünülürken günümüzde giderek artan sayıda yapılmalarına bağlı olarak
girişimsel işlemler ön plana çıkmaya başlamıştır.[1,2]
Ekstremitelerdeki psödoanevrizmalara ultrasonografi
(USG) ile kolayca tanı konulabilmesine karşın intraabdominal veya intratorasik olanlar için bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme
gerekmektedir.
Çapı 2-3 cm’den küçük anevrizmalar zamanla
kendiliğinden tromboze olabilir.[3,4] Ancak büyük
anevrizmaların rüptür, enfeksiyon, çevre dokularda erozyon, iskemiye neden olabilen damar trombozu veya distale embolizasyon gibi komplikasyonları nedeniyle tedavi edilmeleri gerekmektedir.
Tedavisinde USG eşliğinde kompresyon, USG eşliğinde trombin, yapıştırıcı veya kollajen enjeksiyonu,
coil embolizasyonu, stent-greft implantasyonu ve
cerrahi tamir uygulanabilir.[1-3,5-7] Bu yazıda kliniğimizde yaklaşık altı yıllık bir süreçte endovasküler
yöntemle stent-greft implantasyonu yapılan hastaların erken-orta dönem sonuçları sunuldu.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ağustos 2011 – Mart 2017 tarihleri arasında anabilim dalımızda psödoanevrizma nedeniyle endovasküler girişim uygulanan toplam 16 hasta (14 erkek,
2 kadın; ort. yaş 53.7±18.2 yıl; dağılım 20-70 yıl)
çalışmaya alındı. Bir hasta doğrudan kliniğimize
başvurmuş iken geri kalan 15 hasta diğer klinikler tarafından kliniğimize sevk edildi. Tanı klinik
muayene ve renkli Doppler ultrosonografi (RDUS)
ile konuldu. Anevrizma çapı 2 cm’nin üzerinde olan
hastalar veya anevrizma kesesi üzerine yapılan baskı
ile anevrizması iki hafta içinde kaybolmayan veya
kesede küçülme olmayan hastalara girişimsel işlem
planlandı.
Hastalar anjiyografi ünitesine alındı. Lokal anestezi altında sağ femoral arterden giriş yapılarak önce
anevrizmatik bölge görüntülendi (Şekil 1). Anevrizma
kesesi görüntülendikten sonra arter çapı ve anevrizma
boynu ölçüldü. Ardından 0.018 kılavuz tel ile arterin
distaline geçildi. Arterdeki defekti kapatacak şekilde
mümkün olan en kısa stent-greft psödoanevrizmanın
olduğu bölgeye implante edildi (Şekil 2). Lezyonu
sağ femoral arterde olan hastalara girişim sol femoral
arterden yapıldı.
Hastalar bir gün hastanede yatırıldı. Taburcu edilirken 75 mg/gün klopidogrel tedavisi verildi. Taburcu
edildikten üç gün sonra kontrole çağrılarak klinik
muayeneleri yapıldı. Bir hafta sonra RDUS ile kontrol
edilen hastalar bir ay sonra da BT anjiyografi ile kontrol edildi (Şekil 3).
İstatistiksel analiz
Hastaların takiplerinde komplikasyon görülmeme
oranı Kaplan-Meier yöntemine göre hesaplandı.
Şekil 2. Aynı hastanın stent greft implantasyonu sonrası görüntüsü.
Şekil 1. Brakiyal arter yaralanması nedeniyle safen ven interpozisyonu
uygulanan ve ven greftinden kaynaklı psödoanevrizma gelişen hastanın
anjiyografik görüntüsü.
Psödoanevrizmaların endovasküler tedavisi 47
©2017 Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği. Her hakkı saklıdır. Temmuz 2017 | Cilt 26
Şekil 3. Hastanın üç ay sonraki bilgisayarlı tomografi anjiyografi görüntüsü.
Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri
Yaş/Cinsiyet Etyoloji Ek hastalık Anevrizmanın yeri Anevrizma çapı (mm) AV fistül varlığı Kullanılan stent (mm) Takip süresi (ay) Sonuç
45/E Cerrahi sonrası Yok Sağ brakiyal arter 26x20x20 – Viabahn 5×75 28 Baypas (20. ayda)
25/E Künt travma Yok Sağ brakiyal arter 25x22x20 + Fluency plus 6×40 59 Sorunsuz
70/K Girişimsel işlem KAH Sağ yüzeyel femoral arter 50x25x28 – Viabahn 6×50 55 Sorunsuz
66/E Girişimsel işlem KAH Sağ yüzeyel femoral arter 35x20x15 – Viabahn 7×50 52 Sorunsuz
20/E Kesici delici alet yaralanması Yok Sağ yüzeyel femoral arter 70x35x70 + Viabahn 6×25 48 Sorunsuz
42/E Ateşli silah yaralanması Yok Sol aksiller arter 36x22x20 – Advanta V12 6×48 43 Sorunsuz
31/E Cerrahi sonrası PAH Sağ aksiller arter 30x20x20 – Fluency plus 10×80 40 Sorunsuz
67/E Girişimsel işlem KAH, HT, KBY Sağ derin femoral arter 35x26x22 + Fluency plus 6×80 38 Balon dilatasyon (3. ayda)
42/E Kesici delici alet yaralanması Yok Sağ aksiller arter 25x15x10 + Fluency plus 6×80 37 Sorunsuz
65/E Girişimsel işlem KAH Sağ brakiyal arter 35x30x30 – Fluency plus 6×80 32 Sorunsuz
26/E Madde bağımlılığı Hepatit C Sol yüzeyel femoral arter 70x40x40 – Fluency plus 7×80 31 Sorunsuz
69/K Girişimsel işlem KAH Sağ yüzeyel femoral arter 43x32x39 – Advanta V12 6×38 28 Sorunsuz
70/E Cerrahi sonrası KAH, PAH, HT Sol ana karotis arter 76x65x50 – Advanta V12 7×59 28 Sorunsuz
68/E Girişimsel işlem DVT, HT Sağ popliteal arter 27x21x20 – Advanta V12 7×59 23 Balon dilatasyon (3. ayda)
57/E Girişimsel işlem KAH Sağ yüzeyel femoral arter 35x40x25 + Fluency plus 6×40 18 Sorunsuz
68/E Girişimsel işlem KAH, DM Sağ yüzeyel femoral arter 32x20x20 – Advanta V12 6×59 8 Sorunsuz
KAH: Koroner arter hastalığı; PAH: Periferal arter hastalığı; HT: Hipertansiyon; KBY: Kronik böbrek yetmezliği; DVT: Derin ven trombozu; DM: Diyabetes mellitus.
BULGULAR
Psödoanevrizma oluşma nedenleri sekiz hastada girişimsel işlemler, üç hastada cerrahi girişim
ve iki hastada kesici-delici alet yaralanması idi.
Anevrizma en sık yüzeyel femoral arterde görülmekle birlikte, diğer arterler derin femoral arter,
aksiller arter, brakiyal arter, popliteal arter ve karotis
arteri idi. Beş hastada aynı zamanda arteriyovenöz
fistül vardı. Ek hastalık olarak en sık koroner arter
hastalığı gözlendi. Hastaların demografik bilgileri
Tablo 1’de verilmiştir.
Yedi hastaya Bard Fluency Plus (Bard Peripheral
Vascular Inc., Tempe, AZ , USA), beş hastaya Atrium
Advanta (Atrium Medical Corp., Hudson, NH, USA)
ve dört hastaya Gore Viabahn stent greft (Gore &
Associates, Flagstaff, AZ, USA), implantasyonu yapıldı. Kullanılan stent greftlerin özellikleri Tablo 1’de
verilmiştir.
Hastalar işlem sonrası ortalama 35.5±13.8 (dağılım, 8-59) ay takip edildi. Derin femoral ve popliteal arterlerine stent greft implantasyonu yapılan
iki hastada işlem sonrası üçüncü ve altıncı aylarda
darlık gelişti ve bu hastalara ilaçlı balon ile dilatasyon uygulandı. Bu hastaların daha sonraki takiplerinde herhangi bir sorun gözlenmedi. Cerrahi
sonrası brakiyal arterde psödoanevrizma oluşan bir
hastaya ise implante edilen stent greftin tıkanması üzerine işlem sonrası 28. ayda baypas yapmak
zorunda kalındı. Kaplan-Meier analizine göre ortalama komplikasyonsuzluk süresi: 49.6 ay (%95 güven
aralığı: 39.9-59.3 ay) idi.
TARTIŞMA
Psödoanevrizmalar damar duvarındaki bir defektten kanın dışarıya sızması ve bu kanın dokular tarafından hapsedilmesi ile oluşur. Bu şekilde oluşan
kese küçük ise zamanla spontan regresyona uğrayabilir. Spontan regresyon açısından anevrizma çapı,
volümü, boyun çapı ve boyundaki peak sistolik hız
önemlidir.[8] Ancak 2 cm’nin üzerindeki psödoanevrizmalar ve iki haftadan fazla sebat eden anevrizmaların tedavi edilmeleri gerekmektedir.[4,8,9]
Psödoanevrizma kesesi zayıf bir fibröz kapsülle
sarılı olduğundan rüptür ihtimali yüksektir. Ayrıca
48 Damar Cer Derg
©2017 Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği. Her hakkı saklıdır. Temmuz 2017 | Cilt 26
kanama, tromboz ve distal iskemiye neden olabileceği gibi komşu nörovasküler yapılara bası oluşturabilir. Bu yüzden büyük anevrizmaların gecikmeden
tedavi edilmesi hayati önem taşımaktadır. Ancak
küçük anevrizmalar konservatif olarak tedavi edilebilir. Stone ve ark.[4] eğer bu hastalar ikili antitrombosit tedavi altındaysa anevrizmaların büyüyebileceğini
veya uzun süre sebat edebileceğini bildirmişlerdir.
Etyolojiye baktığımız zaman en sık karşılaşılan
neden girişimsel işlem, cerrahi sonrası, kesici-delici alet ve ateşli silah yaralanması, künt travma ve
madde bağımlılığı idi. Psödoanevrizmanın en sık
görüldüğü yer yüzeyel femoral arterdi ve bunların
da büyük kısmı girişimsel işlemlere bağlıydı. Son
yıllarda girişimsel işlemlerin artmasına bağlı femoral arterde psödoanevrizma görülme sıklığı giderek
artmaktadır.[3,7] Stone ve ark.[4] 3 cm’den küçük psödoanevrizması olan 167 hastayı konservatif olarak
takip etmişler ve bu hastaların sadece %16’sında ilave
girişim gerektiğini bildirmişlerdir.
Tedavide kullanılan pek çok yöntem vardır. Ufak
anevrizmalarda kompresyon veya anevrizma kesesi
içerisine ilaç enjeksiyonu etkili bir tedavi seçeneği
olabilir. Ultrason kılavuzluğundaki kompresyon en
yaygın kullanılan yöntemlerden biridir.[3,7,10,11] Bu
yöntemde anevrizma kesesi üzerine ultrason probuyla
basılarak 10-15 dakikalık aralıklarla anevrizmanın
kaybolup kaybolmadığı kontrol edilir. Uzun süreli bir
işlem olup sonuç alınması birkaç saat sürebilir. Başarı
oranı anevrizma kesesinin çapına ve anevrizma boynunun büyüklüğüne bağlıdır. İki santimetrenin üzerindeki anevrizmalarda başarı oranı düşüktür ve nüks
ihtimali çok yüksektir. Ayrıca çok ağrılı bir yöntemdir ve hastaya sedasyon uygulanması gerekebilir.
İlaveten cerrah için de zahmetli bir uygulamadır.
Başarı oranı %74-86 arasında bildirilmiştir.[3,10] Obez
ve antikoagülan alan hastalar için uygun değildir.
Diğer bir tedavi seçeneği kese içerisine trombin,
kollagen veya glue gibi maddelerin enjeksiyonudur.
Bu işlemlerde trombojenik bir maddenin intraluminal enjeksiyonu söz konusudur ki arteriyel trombosis
ve distal embolizasyon riski vardır.[1,10] Trombin
enjeksiyonun başarı oranı %86-92 arasında bildirilmiştir.[1,11,12] İnsan veya sığır trombini kullanılabilir.
Ancak bu yöntemle anafilaksiyi de içeren alerjik
yan etkiler görülebilir. Psödoanevrizma içine kollagen enjeksiyonu da etkili bir yöntemdir. Başarı
oranı %98’in üzerinde bildirilmiştir.[13] Ancak buna
rağmen yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır.[3]
Yine glue son yıllarda kullanılmaya başlamıştır. Ancak
bu yöntemlerin hepsinde damar trombozu riskinin
olduğu unutulmamalıdır.
Cerrahi psödoanevrizma tedavisinde uzun yıllar
tek tedavi seçeneği olmuştur ve günümüzde de güncelliğini sürdürmektedir. Ancak morbidite ve mortalite oranı diğer yöntemlere kıyasla daha yüksektir.
Cerrahiye bağlı yara yeri sorunları, daha geç iyileşme
süresi, kan kaybı, teknik zorluklar, hasta konforsuzluğu gibi sorunlar olabilir. Hastanede yatış süresi
daha uzundur.
Bu yüzden endovasküler girişimler bu hastaların
tedavisinde iyi bir seçenektir. Son yıllarda mortalite
ve morbidite oranının düşük olması, kanama miktarının az olması, hasta konforu ve hastanede kalış
süresinin kısa olması gibi avantajlarından dolayı
endovasküler yöntemlere doğru bir eğilim vardır.
Biz de bir Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği olarak
yaklaşık altı yıllık bir sürede stent greft uygulaması
yaptığımız 16 hastamızı sunduk. Hastaların hepsinde anevrizma çapı 2 cm’nin üzerindeydi. Hepsinde
işlem başarıyla sonuçlandı. Takiplerinde de üç hasta
dışında diğer hastalar sorunsuz seyretti. Sadece bir
hastaya cerrahi uygulamak gerekti.
Büyük anevrizma kesesinin etraf dokulara baskı
yaptığı durumlarda endovasküler işlem sonrası anevrizma kesesi küçülecektir. Ancak özellikle sinir
basısı varsa ek cerrahi gerebilir. Bizim hastalarımızın
hiçbirinde böyle bir durumla karşılaşılmadı. Fakat
böyle bir durum bile olsa kanama riski olmadığı için
cerrahi güvenle yapılabilir.
Bu hastalarda endovasküler girişimlerden sonra
antikoagülan veya antiagregan tedavinin nasıl uygulanacağı konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır.
Saydam ve ark.[14] ikili antiagregan tedavi (klopidogrel
ve asetil salisilik asit) kullandığını bildirmiştir, ancak
biz tekli antiagregan ilaç vermekteyiz. Özellikle ikili
antiagragan veya antikoagülan kullanılan hastalarda
yapılan girişimsel işlem sonrası tekrar psödoanevrizma
gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu yüzden bu hastalarda işlem sonrası kompresyon çok önemlidir. Ayrıca
kılıf arter içerisinde uzun süre bekletilmemelidir.
Büyük anevrizmalarda, özellikle de anevrizmaya
bir arteriyovenöz fistül eşlik ediyorsa cerrahi veya
endovasküler girişim uygulanması kaçınılmazdır.
Ancak unutulmaması gereken bir husus vardır. O da
her hastaya aynı yöntemin uygulanmaması gerekliliğidir. Girişimsel işlemler esnasında ana femoral arter
Psödoanevrizmaların endovasküler tedavisi 49
©2017 Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği. Her hakkı saklıdır. Temmuz 2017 | Cilt 26
de sıklıkla yaralanabilir. Bu durumlarda ana femoral
artere stent-greft implantasyonu işlemi diğer disiplinler tarafından sık olarak yapılmaktadır. Ancak damar
cerrahisi nosyonu almış olan hekimler iyi bilir ki ana
femoral arter embolektomi/trombektomi işlemlerinden intraaortik balon yerleştirilmesi veya periferik
baypas gibi pek çok cerrahi işlemde kullanılan bir
damardır ve bu damarın içine stent greft yerleştirilmesi uygun değildir. Bu yüzden iyatrojenik işlemlerde ancak yüzeyel veya derin femoral arter tutulmuşsa
stent greft implantasyonu uygulanmalıdır. Yine bu
işlemin arterden büyük bir yan dalın ayrıldığı bifurkasyon bölgelerinde yapılmaması gerekmektedir. Bu
gibi durumlarda cerrahi tamir doğru bir seçenektir.
Zaten doğrusu da psödoanevrizmaların tedavisinin
her iki yöntemi de uygulayabilecek hekimler tarafından yapılması ve tedavi şeklinin hastaya ve hastalığa
göre bireyselleştirilmesidir.
Sonuç olarak, psödoanevrizmaların tedavisinde endovasküler yöntemle stent-greft yerleştirilmesi
düşük komplikasyon, yüksek başarı oranı ve büyük
hasta memnuniyetiyle iyi bir seçenektir.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan
etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.