Dev bir timoma rezeksiyonu ve koroner arter baypas greft cerrahisi: bir olgu sunumu

 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kahramanmaraş, Türkiye

 ve iyi farklılaşmış tümörlerdir, ancak bazı vakalarda lokal invazyon, plevral invazyon veya ekstratorasik metastazlar görülebilir. [ 

1 ] Timomaların patofizyolojisi ve tedavisi konusunda bir fikir birliği yoktur, ancak bu tümörlerde özellikle miyastenia gravis (MG) olmak üzere spesifik otoimmün hastalıkların bulunması nadir değildir. MG’li hastalarda timoma insidansının %9 ila %28 arasında olduğu bilinmektedir. [ 

2 ] Ayrıca, özellikle erişkinlerde ön mediastinumun en sık görülen neoplazmı olan bu tümör türü, tüm mediastinal tümörlerin %20-25’ini ve ön mediastinal kitlelerin %50’sini oluşturur. Timomalar rutin olarak uzun süreler boyunca asemptomatiktir[ 

3 ] ve bazı yazarlar bu tümörlerin prognozunun MG’nin varlığıyla birlikte olduğunda daha kötü olduğunu iddia etseler de, diğerleri MG’nin prognozu olumsuz etkilemediğini belirtmiştir.[ 

4 , 

5 ] Burada, koroner arter hastalığıyla birlikte görülen ve koroner arter baypas cerrahisiyle birlikte timektomi uygulanan dev bir timoma vakasını sunuyoruz.

SoyutVaka SunumuTartışmaReferanslar

Vaka Sunumu

78 yaşında erkek hasta dispne şikayetiyle kliniğe başvurdu. Akciğer grafisinde sol hemitoraks ve mediastende yer kaplayan lezyon tespit edildi. Torasik bilgisayarlı tomografide (BT) aort seviyesinde sol mediastenden kaynaklanan ve uzun eksen boyunca kardiyak apeks seviyesine kadar uzanan 12 cm uzunluğunda dev solid kitle görüldü. Ayrıca sol ön hemitoraksı dolduruyor ve akciğer hacmini azaltıyordu. Ayrıca merkezinde hipodens alanlar vardı ve kitlenin sınırları komşu vasküler yapılardan ayırt edilemiyordu. Ön tanı timus tümörü olduğunu göstermişti, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ön mediastende yer alan 180x155x120 mm boyutlarında T 

₁ A ve T 

₂ A kesitlerinde izointens, merkezinde hiperintens alanlar bulunan solid kitle görüldü. Hastanın geçmiş tıbbi öyküsünde yılda 30 paket sigara içme alışkanlığı ve iyi huylu prostat hipertrofisi (15 yıl önce) ve kasık fıtığı (5 yıl önce) için yapılan geçmiş ameliyatlar yer alıyordu. Fizik muayenesi sol hemitoraksta solunum seslerinde azalma dışında normaldi. Daha sonra BT rehberliğinde yapılan mediastinal biyopside bir kesitte tip AB timoma (mikst timoma olarak da bilinir), diğer kesitte ise tip B timoma ortaya çıktı. Hastanın ileri yaşı ve aralıklı tipik göğüs ağrısı nedeniyle koroner anjiyografi yapıldı ve proksimal sol ön inen (LAD) arterde %70 tıkanıklık olduğu görüldü, ancak sağ koroner arter (RCA) ve sol sirkumfleks (LCX) arterlerde sonuçlar normaldi. Diğer laboratuvar testleri de normaldi. Ardından timektomi ve koroner arter baypas greftleme (CABG) planlandı.

Genel anestezi altında, median sternotomi ve asendan aorta kanülasyonunu takiben, mediasteni tamamen dolduran ve sol hemitoraksa doğru uzanan kitle total olarak çıkarıldı. İki aşamalı venöz kanülasyondan sonra, kros klemp kullanılarak aortato-LAD safen baypas yapıldı. Total olarak çıkarılan dev kitlenin patolojik incelemesinde 1.605 gr ağırlığında ve 20,5x15x12 cm ölçülerinde olduğu görüldü. Ayrıca, mikroskobik incelemede, vasküler yapılar, mikrokistik oluşumlar, geniş skleroz alanları ve Hassall cisimcikleri içeren, iyi huylu epitel hücreleri ve neoplaztik olmayan lenfositlerden oluşan kalın, kapsüllü tümör dokusu kitlesi görüldü ve tip B1 timoma olarak tanımlandı. Sorunsuz bir postoperatif takibin ardından hasta postoperatif sekizinci günde taburcu edildi.

SoyutVaka SunumuTartışmaReferanslar

Tartışma

Timomalar, histolojik görünümlerine ve davranışlarına göre üç ana gruba ayrılabilen ön mediastinal tümörler olarak tanımlanır. Makroskopik ve mikroskobik invazyon yokluğunda iyi huylu, kapsüler invazyon varlığında ise kötü huylu olarak sınıflandırılırlar. Üçüncü kategori olan timik karsinom, farklılaşmamış, kötü huylu epitel özelliklere sahip tümörleri içerir.[ 

1 ]

Timomalarda MG’nin görülme sıklığı farklı serilerde değişiklik göstermiştir. Wilkins ve ark. [ 2 ], MG ile miyastenik krizler arasındaki sık ilişki nedeniyle timomalı hastalarda yüksek bir ölüm oranı bildirmiştir. Timomaların genellikle tembel ve yavaş bir büyüme örüntüsüne sahip olduğu düşünülür, ancak daha az yaygın olan lokal invazyon ve sistemik metastaz potansiyeli nedeniyle yine de kötü huylu olarak kabul edilmelidir. [ 6 ]

Timoma hastalarının prognozu kesinlikle rezeksiyon tipiyle ilişkilidir ve en uygun cerrahi yaklaşımla ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Daha yakın zamanlarda, maksimal ve tam timektomilerin sonuçları literatürde tartışılmış olup, bazı yazarlar tümör tekrarının maksimal timektomilerle önlenebileceğini iddia etmiştir. [ 7 ] Ancak, Maggi ve ark., [ 4 ] Shamji ve ark., [ 5 ] ve Nakahara ve ark. [ 8 ], iki timektomi tipinin sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir. Öte yandan, bazı çalışmalar MG’nin daha iyi bir prognozla ilişkili olduğunu göstermiştir çünkü bu hastalardaki miyastenik semptomlar timomaların daha erken teşhisine yol açmaktadır. [ 4 , 5 , 8 , 9 ] Histolojik tiplere gelince, malign timomalar düşük sağ kalım oranlarıyla birlikte ağırlıklı olarak yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Maggi ve ark. tarafından yapılan çalışma[ 4 ], malign timoma içeren vakalar hariç, histolojik tipin prognoz üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı 241 vakayı içeriyordu. Ancak, epitel tipi timomaların düşük sağkalım oranlarına sahip olduğunu gösteren başka çalışmalar da vardır.[ 8 , 9 ] Bu, bu tümörlerin rezeke edilememesi ve nadir de olsa diğer otoimmün hastalıkların varlığının prognozu olumsuz etkilemesiyle açıklanabilir. Ancak, cerrahi rezeksiyondan sonra kemoterapi ve/veya radyoterapi sağkalım oranını artırır.[ 4 , 5 , 8 ]

Bazı raporlarda subtotal rezeksiyon veya radyoterapinin tek başına oldukça küratif olabileceği belirtilse de, şu anda kullanılan en yaygın kabul görmüş cerrahi yaklaşım tam timektomidir. [ 7 ] Liman ve ark. [ 10 ] 36 vakadan oluşan çalışmalarında, timoma içeren cerrahi tedavi için tam rezeksiyonun en iyi seçenek olduğunu bildirmişlerdir. Kapsüllenmiş timomalarda yüksek sağ kalım oranları ile tam rezeksiyon geçiren hastalardaki daha yüksek sağ kalım oranları, sağ kalımı etkileyen en önemli faktörlerin tümör derecesi ve rezeksiyon tipi olduğunu göstermektedir. Hastamıza tam rezeksiyon uyguladık ve bildiğimiz kadarıyla literatürde timoma ve koroner arter hastalığı (KAH) için elektif, planlı kombine cerrahi prosedür bildirilmemiştir. [ 11 ] Benzer şekilde, Abdullah ve Loon [ 12 ], KABG sırasında tesadüfen bulunan bir timoma için kombine cerrahi yaklaşımı uyguladıklarını bildirmişlerdir. KABG sırasında tesadüfen mediastinal tümör bulma olasılığı yaşla birlikte artmaktadır. Bu vakalarda, hayatta kalma şansını artırmak için tam bir rezeksiyon yapılması hayati önem taşır. Bunun, göğüs röntgeninde bulunan dev bir kitle nedeniyle tesadüfen timoma tespit edilen literatürdeki ilk bildirilen vaka olduğuna inanıyoruz. Daha sonra hasta, timektomi ve KABG ile kombine cerrahi geçirmeyi elektif olarak seçti.

Çıkar çatışması beyanı
Yazarlar bu makalenin yazarlığı ve/veya yayımlanmasıyla ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu makalenin araştırılması ve/veya yazarlığı için herhangi bir finansal destek almamışlardır.